Gagal Ginjal Kronik (Chronic Renal Failure) Stadium Akhir

  

Gambar ginjal dengan saluran kemihSumber: http://www.reverendbobbytucker.info/_/rsrc/1228965315387/what-is-kidney-failure/urinary_structures.jpg

Apakah anda pernah melihat orang/teman/tetangga/keluarga melakukan cuci darah secara teratur dan mungkin sedang merencanakan suatu operasi cangkok ginjal? Dari luar mungkin hal ini terlihat mudah dan simple, sebab manakala anda bertanya kepada pasien atau keluarganya, "... mau kemana?" Jawabannyapun simple saja, "oh mau HD". Ya, HD adalah singkatan dari Hemodialysis atau cuci darah. Terapi HD biasanya diberikan kepada penderita gagal ginjal terminal (stadium akhir).

Sebenarnya sebelum sampai ketaraf cuci darah secara teratur/rutin, biasanya pasien dan keluarga telah melakukan banyak upaya, perjuangan, dan pengorbanan, dari sisi waktu, tenaga maupun biaya sejak munculnya gejala/keluhan hingga HD rutin. Dari segi pendanaan, HD rutin bisa sangat menyedot cadangan dana keluarga (bila tidak ditanggung asuransi) sampai-sampai banyak diantaranya mencapai kondisi keuangan kritis, yang tadinya mungkin keluarga tsb tergolong 'mampu'. Mengapa sampai demikian? Hal ini disebabkan karakteristik penyakit ini dengan progresivitas penurunan fungsi ginjal yang berbeda-beda, yaitu dapat berkembang cepat atau lambat. Bila berkembang cepat, maka episode sejak tidak ada keluhan hingga timbul keluhan ringan sampai berat memerlukan waktu beberapa bulan saja. Sedangkan pada yang lambat, maka pasien akan mengalami episode yang panjang (beberapa tahun atau beberapa puluh tahun) sejak tidak ada keluhan sampai timbul keluhan-keluhan ringan yang kemudian menjadi keluhan berat.
 

Bila 'beruntung' penyakit ini kadang terdeteksi secara tidak sengaja melalui pemeriksaan rutin (check-up) atau dengan mudah dideteksi oleh dokter yang telah berpengalaman. Namun pada kebanyakan kasus, sebelum penyakitnya terdeteksi sehingga diputuskan seorang pasien harus menjalani HD rutin biasanya dia sudah berulang kali masuk-keluar (berkonsultasi ke) Klinik/RS/dokter praktek atau mungkin telah mencoba pengobatan tradisional, tentunya disertai dengan berbagai macam pemeriksaan laboratorium dan dibumbui pula dengan berbagai jenis obat-obatan. Dalam kasus-kasus dimana tenaga kesehatan/dokter kurang memahami penyakit ini, pasien mungkin saja sudah berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun menjadi pelanggan dengan keluhan-keluhan ringan dan diberikan obat sesuai keluhannya, sampai suatu saat akhirnya diketemukan penyebab sakit yang sesungguhnya. Nah itu yang tergolong 'mujur' karena akhirnya terdeteksi. Untuk yang tergolong 'apes', penyakit penyebab tidak/belum terdeteksi bahkan hingga tubuhnya dititipkan ke bumi Pertiwi. Oleh karena itu ketika kerabatnya bertanya, "sakit apa si anu sampai meninggal dunia?" mungkin akan dijawab ,"katanya sih keracunan" atau "katanya disantet orang", dsb.

Penyakit utama apakah yang melatarbelakangi sehingga seseorang harus menjalani cuci darah (HD) secara teratur? Kebanyakan masyarakat pada umumnya sudah mengetahui bahwa penyebabnya adalah penyakit ginjal, namun dipastikan masih sedikit yang mengetahui penyakit ginjal jenis apa yang menyebabkan seseorang perlu HD teratur. Bila anda gemar membaca/browsing topik-topik kesehatan khususnya kesehatan ginjal, atau anda memiliki background pendidikan kesehatan biasanya anda sudah mengetahui penyebab utamanya adalah penyakit yang disebut sebagai gagal ginjal kronik stadium akhir (terminal) atau nama kerennya end-stage Chronic Renal Failure.

  

Apakah Gagal Ginjal Kronik?

Penurunan fungsi ginjal dalam skala kecil merupakan proses normal bagi setiap manusia seiring bertambahnya usia, namun hal ini tidak menyebabkan kelainan atau menimbulkan gejala karena masih dalam batas-batas wajar yang dapat ditolerir ginjal dan tubuh. Tetapi oleh berbagai sebab dapat terjadi kelainan dimana penurunan fungsi ginjal terjadi secara cepat/progresif sehingga menimbulkan berbagai keluhan dari ringan sampai berat, kondisi ini disebut gagal ginjal kronik (GGK) atau Chronic Renal failure (CRF).

  

Secara definisi, terdapat beberapa perbedaan diantara para ahli/pakar dalam menuliskan definisi penyakit ini. Ruang lingkup yang didefinisikan bisa berbeda, ada yang mendefinisikan berdasarkan pada apa yang terjadi pada ginjal, penyebab dan akibatnya pada ginjal dan tubuh manusia, atau merupakan gabungan dari satu atau dua komponen tersebut.  Semuanya itu tidak salah karena para ahli (dokter) di seluruh dunia sudah sepakat tentang mekanisme terjadinya penyakit ini, hanya cara pengungkapannya saja yang berbeda-beda. Menurut penulis, Gagal Ginjal Kronik adalah suatu kondisi/penyakit dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara progresif-ireversibel sehingga menimbulkan berbagai kelainan dan gejala yang mengganggu dan merugikan. Sebagai catatan, batas penurunan fungsi ginjal dimana sudah mulai menyebabkan timbulnya gejala bagi si empunya ginjal adalah sebesar 75-85%, artinya keluhan/gejala akan muncul/jelas bila fungsi ginjal sudah dibawah 25%.

  

Gambar penampang Ginjal dengan GGK

Sumber: http://www.balgownievet.com.au/images/kidney_failure_chronic.jpg

  

Apakah Gagal Ginjal Kronik Stadium Terminal?

Disebut gagal ginjal kronik stadium 'terminal' (akhir) bila fungsi ginjal sudah dibawah 10-15% dan tidak dapat lagi diatasi dengan pemberian obat-obatan atau diet. Pada stadium ini ginjal sudah tidak mampu lagi beradaptasi/mengkompensasi fungsi-fungsi yang seharusnya diemban oleh ginjal yang sangat dibutuhkan tubuh sehingga memerlukan suatu terapi atau penanganan untuk menggantikan fungsinya yang disebut terapi pengganti ginjal atau Renal Replacement therapy. Terapi Pengganti Ginjal bisa dengan metode dialysis atau metode transpantasi (cangkok) ginjal. Metode dialysis ada 2 jenis yaitu: metode cuci darah (haemodialysis atau disingkat HD) dan cuci perut (peritoneal dialysis, disingkat PD). Keduanya akan diuraikan kemudian.

Penyebab Gagal Ginjal Kronik

Penyebab GGK dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu:

1. Penyebab pre-renal: berupa gangguan aliran darah kearah ginjal sehingga ginjal kekurangan suplai darah --> kurang oksigen dengan akibat lebih lanjut jaringan ginjal mengalami kerusakan, misal: volume darah berkurang karena dehidrasi berat atau kehilangan darah dalam jumlah besar, berkurangnya daya pompa jantung, adanya sumbatan/hambatan aliran darah pada arteri besar yang kearah ginjal, dsb.
2. Penyebab renal: berupa gangguan/kerusakan yang mengenai jaringan ginjal sendiri, misal: kerusakan akibat penyakit diabetes mellitus (diabetic nephropathy), hipertensi (hypertensive nephropathy), penyakit sistem kekebalan tubuh seperti SLE (Systemic Lupus Erythematosus), peradangan, keracunan obat, kista dalam ginjal, berbagai gangguan aliran darah di dalam ginjal yang merusak jaringan ginjal, dll
3. Penyebab post renal: berupa gangguan/hambatan aliran keluar (output) urin sehingga terjadi aliran balik urin kearah ginjal yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal, misal: akibat adanya sumbatan atau penyempitan pada  saluran pengeluaran urin antara ginjal sampai ujung saluran kencing, contoh: adanya batu pada ureter sampai urethra, penyempitan akibat saluran tertekuk, penyempitan akibat pembesaran kelenjar prostat, tumor, dsb.

Gambar: adanya sumbatan batu pada saluran ureter.

Sumber: http://www.birminghamurology.co.uk/13.html

Fungsi Ginjal

Tugas yang diemban ginjal sangat banyak, kompleks dan saling mempengaruhi (berpengaruh) terhadap organ-organ tubuh lainnya. Bila dikelompokkan, terdapat 3 fungsi utama ginjal yaitu: 

1. Pengaturan lingkungan dalam (internal environment) adalah upaya ginjal untuk mempertahankan keadaan lingkungan dalam agar kondisinya selalu stabil (disebut juga extracellular homeostasis). Dalam hal ini ginjal bertanggung jawab dalam pengaturan keseimbangan kebanyakan ion/elektrolit dalam cairan tubuh/extracellular fluid (misal Natrium, Kalium, dll), mengatur keseimbangan volume cairan dengan cara mengatur masuk-keluarnya (input dan output) cairan dalam tubuh, menjaga keseimbangan asam-basa (pH) darah, dst.
2. Membuang kelebihan air dan produk akhir dari hasil metabolisme protein seperti: ureum, kalium, fosfat, sulfat anorganik dan asam urat.
3. Menjalankan fungsi endokrin yaitu fungsi ginjal sebagai organ pembentuk (sekresi) berbagai substansi dan hormon diantaranya: erythropoietin (suatu hormon yang mengatur pembentukan sel darah merah); renin (suatu hormon yang menjadi bagian dari Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron atau Renin-Angiotensi-Aldosterone system = RAAS yang mengatur tekanan darah dan keseimbangan cairan); bentuk aktif  Vitamin D (Kalsitriol) yang mengatur penyerapan kalsium dari makanan untuk pembentukan tulang dan metabolisme tubuh lainnya; serta prostaglandin (suatu hormon yang mempunyai banyak peran antara lain untuk: pengaturan pengerutan dan pelebaran pembuluh darah, pembekuan darah, pengaturan pergerakan kalsium, pengaturan pertumbuhan sel, pengaturan rasa sakit, menurunkan tekanan bola mata, dll).

1. 

  Skema RAAS beserta fungsinya

Gejala Gagal Ginjal Kronik Stadium Terminal

Sehubungan banyaknya tugas (fungsi) yang diemban ginjal yang berpengaruh terhadap organ-organ tubuh lainnya, selain itu GGK mempunyai gradasi dari ringan sampai berat tergantung seberapa besar kerusakan yang dialami ginjal, maka gejala-gejala Gagal Ginjal Kronik bila diuraikan akan cukup banyak dan banyak penyakit/penyebab lain yang juga memiliki gejala serupa.

  

Oleh karena itu bagi masyarakat awam, ada beberapa gejala dan pemeriksaan yang dapat dijadikan pegangan/indikator telah terjadinya penurunan fungsi ginjal yang signifikan (jauh menurun), yaitu:

1. Jumlah urin (air seni) berkurang atau tidak ada urin. Jumlah urin < 500 ml/24 jam atau < 20 ml/KgBB/jam pada orang dewasa dan <1 ml/KgBB/jam pada anak-anak, walaupun jumlah air yang diminum dalam jumlah yang wajar/normal.
2. Pucat/anemia. Penderita terlihat pucat pada muka maupun telapak tangannya, bila diukur Hb < 10 g/dl.
3. Mual, muntah dan tidak nafsu makan.
4. Nafas berat, mudah sesak bila banyak minum atau melakukan kerja berat.
5. Rasa sangat lemah.
6. Sering cegukan/sedakan (hiccup) yang berkepanjangan.
7. Rasa gatal di kulit.
8. Pemeriksaan laboratorium yang penting: Ureum darah sangat tinggi (nilai normal Ureum <40 mg/dl), Kreatinin darah juga tinggi (nilai normal Kreatinin <1,5 mg/dl), Hb sangat rendah (nilai normal Hb 12-15 g/dl pada perempuan dan 13-17,5 g/dl pada laki-laki).

Masih banyak sebenarnya gejala GGK lainnya, tetapi gejala-gejala tersebut di atas adalah yang utama/sering terjadi. Pada gagal ginjal stadium terminal, biasanya gejala-gejala di atas tidak hadir sendiri-sendiri tetapi bersama terdapat dua gejala atau lebih. Untuk lebih memastikan adanya penurunan fungsi ginjal maka kita dapat menghitung fungsi ginjal memakai kalkulator berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium Kreatinin darah.

Untuk memperoleh pemeriksaan laboratorium tanpa melalui dokter, penderita dapat datang sendiri dan meminta kepada laboratorium atas permintaan sendiri (atau diantar keluarga bila penderita adalah anak-anak atau merasa kurang kuat datang sendiri). 

Bagaimana cara mengetahui besarnya fungsi ginjal yang tersisa?

Ada berbagai cara mengukur fungsi ginjal yang tersisa, mulai dari yang memakai peralatan canggih, memakai metode yang agak rumit dan memakai metode yang sederhana. Bagi anda yang ingin menghemat pengeluaran, berikut ini diberikan contoh cara menghitung fungsi ginjal berdasarkan perkiraan bersihan kreatinin (Creatinine Clearance) dengan memakai rumus Cockcroft-Gault. Perhitungan ini sering disebut CCT terhitung. Caranya:

   

CCT terhitung pada laki-laki= {(140-umur) x berat badan} / (72 x kreatinin darah)

CCT terhitung pada perempuan= {(140-umur) x berat badan} / (72 x kreatinin darah) dikali 0,85

Contoh perhitungan:

Seorang laki-laki (katakanlah bernama Mr. X), berusia 50 tahun, berat badan 60 kg, hasil pemeriksaan Kreatinin Darah 3 mg/dl, maka perhitungan fungsi ginjalnya adalah:

CCT terhitung = {(140-umur) x berat badan} / (72 x kreatinin darah) = {(140-50) x 60} / (72 x 3) = 25

Jadi fungsi ginjal  Mr. X = 25%.

Sedangkan bila dia adalah seorang perempuan (misalnya Mrs. X) maka perhitungannya:

CCT terhitung pada perempuan = CCT pada laki-laki X 0,85 = {(140-50) x 60} / (72 x 3) dikali 0,85

= 25 X 0,85 = 21,25Hasilnya, fungsi ginjal  Mrs. X = 21,25%.

  

Saran: bila hasil penghitungan dengan cara ini menghasilkan fungsi ginjal dibawah 40%, maka anda bisa mengulang pemeriksaan laboratorium Hb, ureum dan kretinin serta menghitung ulang fungsi ginjal anda. Bila dari 2 kali penghitungan menunjukkan hasil yang sama/kurang lebih sama maka sebaiknya anda berobat ke dokter. Bila hasilnya menunjukkan fungsi ginjal anda sudah di bawah 25% dan mempunyai gejala GGK lain yang jelas maka anda harus segera berobat ke dokter umum/dokter ahli penyakit dalam/ginjal. Hal lain yang perlu diketahui, apabila fungsi ginjal yang tersisa sudah dibawah 40%, maka sering terjadi akselerasi/percepatan progresifitas penurunan fungsi ginjal dalam waktu relatif singkat daripada progresifitas penurunan sebelumnya. Oleh karena itu akselerasi ini perlu di 'rem' dengan pengaturan makanan (diet) ditambah obat-obatan, dan yang terpenting sering melakukan kontrol ke dokter atau dokter ahli penyakit ginjal.

Terapi Pengganti Ginjal

Pada penderita Gagal Ginjal Kronik stadium terminal, ketika fungsi ginjal yang tersisa sudah dibawah 10-15% maka ginjal tidak dapat mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk mengeluarkan zat-zat sisa hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui pembuangan urin, mengatur keseimbangan asam-basa dan keseimbangan cairan, menjaga kestabilan lingkungan dalam, dsb, untuk itu diperlukan penanganan yang disebut Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy) untuk menggantikan kerja ginjal.

Tujuan Terapi Pengganti Ginjal untuk mempertahankan kehidupan, meningkatkan kualitas hidup sehingga penderita dapat beraktifitas seperti biasa dan dapat menikmati kehidupannya, juga untuk mempersiapkan transplantasi (cangkok) ginjal apabila memungkinkan.

Terapi Pengganti Ginjal yang tersedia saat ini ada 2 pilihan: Dialisis dan Transplantasi (cangkok) Ginjal. Ada 2 metode dialisis yaitu Hemodialisis (HD atau sering disebut 'cuci darah') dan Peritoneal Dialisis (PD atau sering disebut 'cuci perut'). Dokter ahli akan memilihkan metode dialisis yang tepat sesuai kondisi pasien.

Hemodialisis (HD)

Hemodialisis (cuci darah) terbukti sangat bermanfaat dalam memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup penderita gagal ginjal terminal. Dalam suatu proses hemodialisis, darah penderita dipompa oleh mesin kedalam kompartemen darah pada dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat (fiber) sintetis yang berlubang kecil ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara cairan dialisis (disebut dialisat) mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah kedalam cairan dialisat. Lumayan untuk menyedot kelebihan cairan tubuh dan sampah-sampah sisa hasil metabolik. Untuk lebih jelasnya, skema hemodialis serta prosesnya dapat dilihat pada gambar dan video di bawah.

Skema Hemodialisis

Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Dialysis dan http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/kdictionary/D-E.htm

                                              

Gambar Dialyzer dan skemanya

Sumber: http://www.moldedproducts.com/images/Dialyser_setup_all_c.JPG dan http://classes.kumc.edu/cahe/respcared/cybercas/dialysis/frantype.html

Untuk keperluan penyaluran keluar masuknya darah antara tubuh dan mesin HD maka dibuat suatu hubungan langsung antara arteri dengan pembuluh darah balik (vena) di pergelangan tangan, melalui tindakan operasi bedah. Hubungan ini disebut A-V fistula atau AV-shunt atau sering disebut sebagai Cimino-shunt, ditemukan oleh dokter Cimino dan Brescia pada tahun 1966. AV-fistula memungkinkan pembuluh darah vena untuk tumbuh lebih tebal sehingga memungkinkan insersi jarum yang berulang-ulang yang diperlukan pada waktu cuci darah.

                     

Ilustrasi AV-fistula

Sumber: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/glossary/ dan http://www.jameda.de/gesundheits-lexikon/bilder/266316.jpg

Indikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium terminal antara lain karena telah terjadi:

• Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik)
• Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit misal: asidosis metabolik, hiperkalemia dan hipercalsemia
• Kelebihan cairan (volume overload) yang memasuki paru-paru sehingga menimbulkan sesak nafas berat
• Gejala-gejala keracunan ureum (uremic symptoms)

Hal-hal penting lain yang perlu diketahui seputar Hemodialisis:

• HD harus dilakukan teratur setiap 2-3 hari sekali
• HD tidak dapat dilakukan pada pasien yang tidak kooperatif dan pasien dengan hemodinamik sistem sirkulasi yang tidak stabil, misal tekanan darah mudah turun (drop) tiba-tiba ke level yang berbahaya selama proses HD.
• HD tidak dapat menggantikan fungsi endokrin ginjal seperti: fungsi ginjal sebagai organ pembentuk berbagai substansi dan hormon diantaranya: erythropoietin (hormon yang mengatur pembentukan sel darah merah). Oleh karena itu pasien CRF stadium akhir akan mengalami anemia berat (kurang darah) dimana Hb turun hingga dibawah 10 g/dl walaupun sudah melakukan HD teratur.

Efek samping Hemodialisis yang dapat terjadi antara lain:

• Sakit punggung (5%)
• Nyeri dada (5%)
• Sakit kepala (5%)
• Hipotensi (tekanan darah tiba-tiba turun drastis) (20%)
• Gatal di kulit (5%)
• Rasa kram di kaki (5 - 20%)
• Mual dan muntah (15%)
• Demam dan menggigil (jarang)
• Komplikasi berat yang jarang terjadi seperti: reaksi alergi (anaphylaksis) akut, banyak sel-sel darah merah pecah (hemolisis), adanya gelembung udara (air embolism) yang menyumbat pembuluh darah, kadar oksigen yang rendah dalam darah (hipoksemia)
• Komplikasi jangka panjang seperti: anemia, infeksi, denyut jantung tidak teratur (aritmia), penyakit jantung koroner, gizi kurang, kekurangan mineral (degenerasi) tulang, kekurangan vitamin dan mineral.

  

Peritoneal Dialisis (PD)

Peritoneal Dialisis (beberapa orang menyebutnya sebagai 'cuci perut') merupakan proses dialisis yang berlangsung di dalam rongga perut (memanfaatkan ruang peritoneum). Cairan dialisis/dialisat dimasukkan kedalam rongga perut melalui suatu kateter two way (disebut Tenckhoff catheter) yang lembut, untuk kemudian didiamkan beberapa waktu (disebut dwell time). Antara darah dengan cairan dialisis dibatasi oleh membran peritoneum yang berfungsi sebagai media pertukaran zat. Ketika cairan dialisat berada di dalam rongga peritoneum maka terjadi pertukaran zat-zat, yang berguna akan terserap kedalam darah dan yang tidak berguna (produk limbah dan racun) serta kelebihan air akan terserap kedalam cairan dialisat melalui proses ultrafiltrasi. Ketika klep kateter pengeluaran dibuka, maka cairan dialisis meninggalkan tubuh dengan membawa serta limbah (racun) ditambah ekstra cairan yang tadi diserap dari dalam darah pasien.

Membran Peritoneum adalah suatu membran (selaput) semi-permeabel tipis yang melapisi dinding perut bagian dalam serta melapisi juga organ-organ di dalam rongga perut. Selaput peritoneum banyak mengandung pembuluh darah yang berasal dan mengalir kedalam sistem sirkulasi sehingga difungsikan sebagai media ultrafiltrasi antara darah dan cairan dialisat. Inilah salah satu bukti penyataan keadilan Tuhan, bahwa Dia menyediakan/menyiapkan juga solusi yang berasal dari tubuh manusia terhadap permasalahan yang akan dihadapi manusia jauh sebelum penciptaan manusia.

Cairan dialisat yang tersedia memiliki konsentrasi yang beragam yang dapat dipilih tergantung keperluan. Dokter akan memilihkan cairan dialisat dengan konsentrasi yang tepat bagi pasiennya. Bila pasien masih mengalami kelebihan volume cairan di dalam sirkulasi darahnya, maka digunakan cairan dengan konsentrasi yang lebih tinggi agar kelebihan cairan berpindah kedalam cairan dialisat.

Skema Peritoneal Dialisis

Sumber: http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/peritoneal/images/Exchange.gif

Gambar kateter Tenckhoff terpasang

Sumber: http://www.puvs.org/chasepdcath.jpg

Ilustrasi ruang peritonium

Sumber: http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/images/PeritonealDose2.gif
dan http://www.kidney.org.uk/Medical-Info/pd/pd_diagrams/pd39.gif

Peritoneal Dialisis harus dilakukan setiap hari dan cairan dialisat harus senantiasa berada di rongga perut agar terjadi pembersihan darah secara adekuat. Ada 2 metode peritoneal dialisis yaitu:

1. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisis (CAPD): peritoneal dialisis yang dilakukan sementara pasien aktif melakukan aktifitas sehari-hari. CAPD dilakukan 3-6 kali perhari dengan jumlah cairan dialisat sebanyak 2 liter setiap satu putaran, lamanya cairan dialisat berada di dalam rongga peritonium 4-6 jam.
2. Continuous Cyclic Peritoneal Dialisis (CCPD) atau Peritoneal Dialisis otomatis. CCPD dilakukan dengan memakai bantuan mesin sewaktu pasien sedang tidur. Mesin secara otomatis akan melakukan penukaran cairan dialisat sebanyak 4-8 kali pada malam hari selama 8-12 jam ketika pasien sedang tidur.

Keuntungan menggunakan Peritoneal Dialisis:

• Pasien diajar mandiri dalam melakukan dialisis sehingga lebih percaya diri
• Waktu lebih bebas, dapat dilakukan di rumah/tempat kerja
• Proses dialisis lebih 'lembut', tidak terjadi lonjakan-lonjakan penurunan tekanan darah yang drastis seperti pada hemodialisis sehingga lebih cocok bagi pasien dengan gangguan fungsi jantung
• Tahan lama asalkan dilakukan dengan benar sesuai petunjuk dan dilakukan dengan higienis

Komplikasi PD yang mungkin timbul: infeksi rongga peritoneum (peritonitis), dapat meningkatkan kadar gula darah karena sebagian gula pada cairan dialisat masuk kedalam darah dan kekurangan vitamin & mineral.

Transplantasi (cangkok) Ginjal 

Cangkok ginjal adalah mencangkokkan ginjal sehat yang berasal dari manusia lain (donor) ketubuh pasien gagal ginjal terminal melalui suatu tindakan bedah (operasi). Biasanya ginjal cangkokan ditempelkan (dicangkokkan) di sebelah bawah pada pembuluh darah yang sama dari ginjal lama yang sudah 'tidak' berfungsi sedangkan ginjal lama dibiarkan ditempatnya.

Gambar penempatan ginjal donor pada transplantasi ginjal

Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Kidney_transplantation

Kenyataan bahwa manusia dapat hidup dengan 1 ginjal membuat cangkok ginjal begitu populer sebagai upaya terakhir bagi penyembuhan gagal ginjal terminal, selain itu membuat para calon pendonor ginjal bersedia 'menyumbangkan' satu ginjalnya bagi orang lain yang memerlukan.

   

Seperti telah disinggung di atas, merupakan salah satu bukti penyataan keadilan Tuhan bahwa Dia telah menyediakan/menyiapkan solusi yang jitu terhadap permasalahan yang akan sering dihadapi manusia. Ginjal merupakan salah satu organ yang sering mengalami gangguan atau kegagalan fungsi, oleh karena itu Allah memberikan 2 ginjal bagi setiap manusia (walaupun ada juga segelintir orang yang memiliki 1 ginjal sejak dilahirkan) agar ada cadangan bila salah satu ginjal mengalami gangguan, selain itu agar dapat disumbangkan bagi orang lain yang membutuhkan.

Kendala Cangkok Ginjal

Walaupun cangkok ginjal merupakan terapi terbaik bagi pasien Gagal Ginjal Kronik Stadium Terminal, namun bukan perkara mudah bagi pasien untuk memasuki fase ini disebabkan banyaknya kendala yang menghadang. Kendala yang sering dialami pasien yang ingin atau telah melakukan cangkok ginjal antara lain:

• Ketersediaan donor ginjal. Jumlah donor di Indonesia masih sangat kecil, hanya 15 donor ginjal per tahunnya, dibandingkan dengan terjadinya 2.000 kasus baru penyakit ginjal kronik stadium akhir per tahunnya.
• Tingginya biaya operasi cangkok ginjal. Dana yang diperlukan untuk persiapan transplantasi ginjal di RS dalam negeri berkisar dari 28,5 juta hingga 35 juta rupiah. Total biaya transplantasi di dalam negeri sekitar 80 juta hingga 250 juta rupiah. Sedangkan bila dilakukan di luar negeri akan menghabiskan biaya sekitar 100 juta hingga 570 juta rupiah.
• Kecocokan donor dengan resipien. Bila donor sudah tersedia atau bersedia, belum tentu akan cocok bila ginjalnya dicangkokkan ketubuh resipien. Donor dan resipien perlu menjalani serangkaian pemeriksaan untuk memperkirakan kecocokan dan tingkat keberhasilan operasi cangkok ginjal yang akan dilaksanakan.
• Terjadinya penolakan (rejection) setelah operasi cangkok ginjal (diuraikan di bagian bawah tulisan ini). Rejection merupakan masalah terbesar bagi pasien pasca operasi cangkok ginjal.  

  

Sejarah Cangkok Ginjal

Cangkok ginjal pertama di dunia dilakukan pada seorang wanita berusia 44 tahun bernama Ruth Tucker pada 17 Juni 1950 di USA. Cangkok ginjal ini kemudian menemui masalah reaksi penolakan (rejection) oleh tubuh penerima (resipien). Sedangkan cangkok ginjal berikutnya pada tahun 1954 di Boston dan Paris, berhasil dilakukan tanpa reaksi penolakan karena memakai ginjal donor yang berasal dari kembar identik. Cangkok ginjal ini dilakukan oleh ahli bedah dari Inggris yang bernama Sir Michael Francis Addison Woodruff (1911-2001). Penggunaan obat anti rejection diperkenalkan pertama kali pada tahun 1964.

Menurut situs "The Indonesian Diatrans Kidney Foundation"(4), transplantasi ginjal yang pertama kali di Indonesia dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta pada 11 November 1977, yang dipimpin oleh Prof. Otta dari Tokyo dengan ginjal donor berasal dari adik pasien. Spesialis bedah urologi dari RSCM dan RS PGI Cikini,  DR. Dr. David Manuputty, SpB, SpU (K) mengatakan bahwa Prof. Otta membantu melakukan cangkok ginjal pada 2 pasien pertama di RSCM. Operasi cangkok ginjal yang ketiga dilakukan oleh dokter Indonesia sendiri. Pasien ketiga yang menerima transplantasi ginjal adalah seorang dokter yang bernama Anom pada tahun 1978. Hingga saat ini Dr. Anom masih hidup dan merupakan pasien terlama yang mengalami cangkok ginjal. Hal ini membuktikan bahwa transplantasi ginjal merupakan terapi yang terbaik yang bisa dilakukan untuk mengatasi gagal ginjal (4)

  

Dalam 3 dasawarsa terakhir, seiring dengan semakin tingginya permintaan akan donor ginjal maka praktek jual-beli ginjal (ilegal) untuk keperluan cangkok ginjal semakin marak di banyak negara seperti India, China, Pakistan, Filipina, dll. Walaupun praktek jual-beli ginjal dilarang di banyak negara, tetap saja banyak warga negara (terutama warga miskin) yang melakukan penjualan ginjal melalui makelar karena tergiur dengan tingginya penawaran harga ginjal. Sebagai contoh, di Filipina banyak penduduk miskin bersedia melepas 1 ginjalnya dengan imbalan sekitar 100 juta rupiah (sumber: Nat Geo Adventure TV, 2010).

Dimana Dapat Dilakukan Operasi Cangkok Ginjal di Indonesia?

Pusat transplantasi ginjal di Indonesia tersebar di 11 tempat, diantaranya RS PGI Cikini (Jakarta) tercatat telah melakukan transplantasi sebanyak 277 kali, RSCM 35 kali, RS Kariadi (Semarang) 48 kali, RS Gatot Subroto (Jakarta) 49 kali, RS Sutomo (Surabaya) 31 kali, RS Sardjito (Yogyakarta) 32 kali, RS Pringhadi (Medan) 2 kali (4)

Tingkat Keberhasilan Operasi Cangkok Ginjal

Dr. Indrawati Sukadis, Koordinator Tim Transplantasi Ginjal RS Cikini, mengatakan, tingkat keberhasilan operasi ginjal lebih tinggi bila donor berasal dari seseorang yang memiliki pertalian darah (related donor). “Keberhasilan mencapai 90 persen,” ujarnya.

Menurut catatan dr. David Manuputty, 233 kasus transplantasi di Indonesia berasal dari donor hidup related dan 44 non-related. Dari kasus non related itu, sebanyak 6 kasus adalah donor ginjal yang berasal dari istri kepada suaminya. Tidak ada kasus dengan donor yang berasal dari cadaver (orang yang sudah meninggal dunia).

Apakah Rejection (penolakan) itu?

Reaksi penolakan (rejection) dapat terjadi pada cangkok ginjal walaupun antara donor dengan penerima (resipien) memiliki golongan darah yang sama  dan jenis jaringan dianggap 'serasi' ketika dilakukan pemeriksaan awal sebelum transplantasi. Hal ini disebabkan sistem kekebalan tubuh seseorang sangat baik dan sangat kuat dalam membedakan mana yang merupakan bagian tubuh dan mana yang bukan. Organ-organ yang dicangkokkan seperti ginjal, hati, jantung, dsb dianggap sebagai 'penyerang' oleh tubuh resipien sehingga cepat atau lambat akan ditolak, kecuali ginjal yang berasal dari kembar identik kemungkinan besar tidak akan ditolak. Tingkat reaksi penolakan sangat bervariasi dari orang ke orang.

Penolakan bisa bersifat akut atau kronis. Penolakan akut (acute rejection) onsetnya cepat, umumnya terjadi pada minggu-minggu pertama sampai beberapa bulan setelah operasi cangkok ginjal. Menurut statistik, sekitar 40% penolakan akut terjadi dalam 3 bulan pertama setelah transplantasi. Gejala yang umum dari penolakan akut adalah: rasa sakit dan demam, tetapi seringkali tanpa gejala. Dokter dapat mencurigai telah terjadi penolakan akut bila kadar kreatinin darah setelah transplantasi tidak turun atau sudah turun kemudian naik kembali dan menetap agak tinggi. Untuk memastikan apakah telah terjadi rejection atau tidak pada cangkok ginjal dengan melakukan pemeriksaan biopsi jarum pada ginjal cangkokan.

Penolakan kronis sering menyebabkan kegagalan transplantasi ginjal setelah tahun pertama operasi cangkok ginjal. Penolakan jenis ini terjadi secara perlahan-lahan, ginjal cangkokan mengalami penuaan lambat tetapi lebih cepat daripada orang normal. Dikatakan  telah terjadi penolakan kronis bila penolakan terjadi lebih dari satu tahun setelah operasi cangkok ginjal. 

Penolakan kronis kemungkinan disebabkan oleh antibodi resipien yang menyerang ginjal cangkokan. Dokter akan mencurigai telah terjadi penolakan kronis bila kadar kreatinin darah naik secara perlahan-lahan setelah sempat stabil untuk beberapa waktu. Untuk memastikan telah terjadi penolakan kronis, dapat dilakukan pemeriksaan biopsi jarum pada ginjal cangkokan. Adanya tekanan darah tinggi akan memperburuk kondisi ginjal pada penolakan kronis, oleh karena itu dokter perlu mengupayakan tekanan darah pasien tidak melebihi 130/80 mm Hg.

Obat Anti Rejection

Untungnya telah ditemukan obat-obat anti penolakan setelah cangkok ginjal. Jika hasil biopsi jarum menunjukkan telah terjadi penolakan akut, maka dokter akan memberikan steroid golongan methylprednisolone dosis tinggi selama 3 hari berturut-turut melalui suntikan intra vena (kedalam pembuluh darah balik/vena). Pemberian ini dapat diulang selama 3 hari lagi. Biasanya ini dapat menekan proses penolakan. Tetapi bila tidak memberikan hasil, maka dokter akan memberikan/menambahkan obat anti penolakan lain yang lebih kuat seperti cyclosporin, azathioprine, dll. Obat-obat ini juga dapat menekan proses penolakan kronis.

  

Komplikasi Rejection

Bila penolakan akut maupun kronis tidak dapat ditanggulangi dengan obat-obatan, maka pasien akan jatuh lagi kedalam fase gagal ginjal sehingga memerlukan kembali hemodialisis atau peritoneal dialisis. Setelah itu dapat mengulang kembali operasi transplantasi ginjal (dari donor lain).

Pada kasus penolakan akut, progresivitas penolakan tubuh terhadap ginjal baru sangat tinggi sehingga sulit diatasi dengan pemberian obat-obat anti rejection dosis tinggi. Bila pemberian obat-obat anti rejection dosis tinggi diteruskan, maka kemampuan sistem kekebalan tubuh (imunitas) pasien akan sangat menurun sehingga mudah terkena bermacam-macam infeksi seperti bakteri, virus, jamur, dsb yang sangat sulit ditanggulangi walaupun dokter sudah memberikan beragam antibiotik, antivirus atau antijamur dengan dosis tinggi. Pasien biasanya akan meninggal dunia karena komplikasi sepsis (beredarnya kuman penyakit di dalam darah hingga kerusakan dan kegagalan multi organ).

Kesimpulan

Dapat disimpulkan beberapa poin sbb:

• Pemilihan metode HD atau PD yang akan dipakai tergantung berbagai pertimbangan dan kondisi pasien, masing-masing metode memiliki kelebihan dan kekurangannya.
• Transplantasi ginjal merupakan terapi terbaik bagi pasien Gagal Ginjal Kronik Stadium Terminal namun memiliki kendala tersendiri.
• Tingkat keberhasilan cangkok ginjal banyak bergantung dari kecocokan golongan darah dan jaringan antara resipien dengan donor. Semakin dekat hubungan darah (related donor) maka semakin tinggi tingkat keberhasilannya.
• Setelah operasi cangkok ginjal berhasil dilaksanakan, bukan berarti segalanya telah selesai, pasien wajib melakukan kontrol teratur ke dokter untuk memonitor fungsi ginjalnya, mendapat obat-obatan anti rejection, dan memonitor kemungkinan terjadinya rejection maupun komplikasi dan penyakit lain agar dapat ditanggulangi secara dini.